LA SALUD DEL ADULTO MAYOR EN CHILE

LA SALUD DEL ADULTO MAYOR EN CHILE:
Una responsabilidad compartida por las personas, las empresas y el Estado*
Esteban Calvo y Bernardo Martorell
Introducción
Un chileno que nace hoy espera vivir cerca de 80 años. Esta cifra es impactante si la comparamos con los 55 que esperaba vivir uno nacido en 1950. Si bien este aumento substancial en la esperanza de vida es un gran logro, también trae consigo nuevos desafíos, fundamentalmente, garantizar una buena salud para un número creciente de personas que viven más allá de los 65 años.
Los adultos mayores de 65, que en 1950 correspondían al 4% de la población de Chile, hoy representan cerca del 15% de los habitantes.( ) Dado que se espera que esta cifra siga creciendo rápidamente durante las próximas décadas, el éxito o el fracaso en asegurarles niveles de salud adecuados tendrá implicancias de considerable magnitud para el país en su totalidad.
Una pregunta clave al respecto es ¿quién es el responsable de la salud de los adultos mayores? En un extremo del debate la respuesta apunta a las personas, quienes pueden optar por un estilo de vida más o menos saludable.
Al extremo opuesto se le otorga un rol preponderante al Estado en la protección de los grupos que ocupan un lugar desaventajado en la estructura social.
Una tercera respuesta, quizás menos frecuente, apunta a la empresa y su implicancia en las condiciones de la vida laboral. Dado que la mayoría de los individuos se encuentran jubilados a los 65 años, se podría pensar que las empresas quedan libres de responsabilidad, sin embargo, muchas personas trabajan por más de tres o cuatro décadas, de modo que las características de su empleo podrían tener repercusiones en su salud, las que incluso pueden permanecer después de la jubilación.
En este estudio nos preguntamos quiénes son los responsables de la salud del adulto mayor. Para responder esta pregunta, primero, ocupamos datos longitudinales (tipo panel) de la Encuesta de Protección Social en Chile, los cuales nos permiten identificar los principales determinantes de la salud del adulto mayor: estilos de vida, características del empleo y ventajas/desventajas estructurales.
Luego, conectamos estos determinantes a tres actores sociales relevantes: personas, empresas y Estado. Ellos influyen en la salud del grupo estudiado a través de diversos mecanismos, tales como: acciones y decisiones, políticas organizacionales y políticas públicas. Este modelo de análisis, resumido en el cuadro 1, incluye determinantes, responsables y mecanismos de impacto en la salud que corresponden a los niveles micro, macro y meso de la realidad social. Finalmente, concluimos nuestro estudio proponiendo que la salud del adulto mayor es una responsabilidad compartida por las personas, las empresas y el Estado.
Dimensiones de la salud
La salud puede ser entendida como un fenómeno global o bien como uno parcial con múltiples dimensiones.( ) Por ejemplo, es posible evaluar la salud general de las personas y clasificarlas como más o menos saludables.
Sin embargo, también es posible distinguir múltiples dimensiones de la salud.
Por un lado, existe una dimensión subjetiva, que consiste en cómo las personas perciben su propio nivel de salud. También hay una funcional, que tiene que ver con la capacidad que poseen los individuos para desenvolverse de forma autónoma y realizar las actividades prácticas de la vida diaria que les permiten mantenerse socialmente integrados (por ejemplo, salir de la cama, caminar y subir escaleras). En tercer lugar, podemos referirnos al ámbito objetivo que dice relación con la presencia o ausencia de síntomas y enfermedades.
Por último, la salud también tiene que ver, en su nivel más básico, con el hecho de estar vivo o muerto. En este estudio nos centramos en la salud global de los adultos mayores, pero también estudiamos su componente subjetivo, funcional y objetivo, así como la mortalidad.
Las causas de las causas de la salud
La pregunta acerca de quién posee la responsabilidad sobre la salud de los adultos mayores no apunta a los responsables o causas más inmediatas de enfermedad, sino a las “causas de las causas.” Por ejemplo, desde los años 60 se sabe que el colesterol alto puede ser la causal inmediata de un infarto. Sin embargo, el colesterol alto puede ser ocasionado por la obesidad, el sedentarismo, una alimentación excesiva y diversos factores asociados al estilo de vida de una persona, entre otros. Los estilos de vida, a su vez, están relacionados a múltiples determinantes sociales, tales como el nivel de ingresos, nivel educacional, ocupación y ambiente laboral.
A continuación resumimos algunos de los puntos más relevantes presentes en la literatura sobre las “causas de las causas” de la salud o enfermedad de los adultos mayores. Estos son: estilos de vida, características del empleo y factores estructurales.
Estilo de vida
Numerosos estudios sugieren que el estilo de vida tiene un efecto considerable en la salud.(11 ) Por ejemplo, un seguimiento a 233 personas entre los años 1988 y 2000, en Europa, demostró que seguir una dieta sana (mediterránea), realizar actividad física, no fumar y una ingesta moderada de alcohol son factores que disminuyen la mortalidad total, incluyendo la causada por motivos cardiovasculares y el cáncer, independiente del sexo, edad, nivel educacional y otras variables. En esta investigación, los factores de estilo de vida dan cuenta de un 60% del riesgo de mortalidad atribuible a la población.
Sin embargo, las personas son solo en cierta medida los responsables de su propio estilo de vida. Por ejemplo, un individuo puede decidir hacer ejercicio o no, pero esta decisión, probablemente, está influenciada por la cercanía y acceso a un parque o un gimnasio. En otras palabras, el estilo de vida de cada persona refleja sus acciones y decisiones dentro de un marco de posibilidades limitadas por las oportunidades del entorno.
Características del empleo
Si bien un estilo de vida saludable puede hacer una gran diferencia entre dos personas expuestas al mismo nivel de riesgo, la salud de un individuo también se ve afectada por factores que están lejos de su control directo, entre los que cabe destacar las características de su empleo. Dado que muchas personas entran a la tercera edad habiendo trabajado por más de 30 o 40 años, un ambiente laboral saludable puede tener un impacto muy beneficioso. La evidencia acumulada sugiere que los principales factores que en esta materia se asocian a una mala salud son una ocupación muy demandante, poca autonomía y control sobre el trabajo, y un entorno físico adverso.
Por otra parte, un empleo saludable no solamente es importante para envejecer de modo sano, sino también para posibilitar la continua participación laboral de los adultos mayores. Dado el contexto de envejecimiento poblacional y escasez de trabajadores jóvenes, numerosas empresas a nivel internacional han adoptado medidas para promover un ambiente laboral saludable, con el objetivo de facilitar el empleo de trabajadores de edades avanzadas.(14)
Factores estructurales
Junto con las características del empleo, existen otros factores que escapan al control directo de las personas y que impactan su salud. Estos factores han sido llamados “estructurales” porque reflejan una forma de organización relativamente estable de la sociedad. Numerosos estudios muestran que, por ejemplo, los niveles de salud disminuyen con la edad, con el nivel socioeconómico y con la inequidad social. Yendo todavía un paso más atrás en el tiempo, también es importante considerar que existen grupos de ancianos que partieron su vida en una situación desaventajada y acumularon desventajas desigualmente durante el curso de su vida.(17 ) Particular atención requieren dos grupos, aquellos que crecieron en un hogar vulnerable y las mujeres, quienes enfrentaron distintas formas de discriminación por género.
De acuerdo a numerosos estudios, la relación entre factores estructurales (como los mencionados en el párrafo anterior) y la salud persiste en el tiempo y se mantiene significativa aun cuando uno controla por los estilos de vida de las personas. Esto quiere decir que el efecto que tienen los factores estructurales en la salud existe más allá del tipo de vida que elijan las personas. Pese a ello, la literatura previa también señala que queda mucho por comprender acerca de las interacciones y relaciones de causalidad entre factores estructurales, estilos de vida y características del empleo.
Metodología
Para explorar el impacto que tienen un estilo de vida saludable (personas), un empleo saludable (empresas) y las ventajas/desventajas estructurales (Estado) en la salud (global, subjetiva, funcional y objetiva) de la población adulta mayor en Chile, ocupamos datos longitudinales de tipo panel de la Encuesta de Protección Social (años 2002, 2004 y 2006), cuya muestra es representativa de la población total del país de 18 años y más.
Nuestros análisis se basan en una muestra analítica de 1.712 individuos, los que cumplen dos criterios: primero, pueden ser clasificados como adultos mayores, ya que el año 2006 cumplieron 65 o más años de edad. Segundo, trabajaron al menos 10 años entre 1980 y 2004, de modo que las características de sus empleos son potencialmente relevantes para su salud.
En análisis subsecuentes incorporamos 172 individuos fallecidos entre las encuestas 2002 y 2004, quienes cumplirían ambos criterios de selección en caso de estar vivos. Los datos perdidos los derivamos a partir de otras variables en la medida de lo posible y luego los imputamos de forma múltiple mediante una cadena de ecuaciones.
Una vez realizado el análisis univariado y bivariado de estas variables, estimamos una regresión multivariada para el índice de salud y regresiones logísticas para los indicadores dicotómicos de salud subjetiva, funcional y objetiva. En una segunda etapa incluimos los entrevistados fallecidos para controlar por el sesgo potencial de analizar una muestra de individuos sobrevivientes. Finalmente, exploramos interacciones entre los distintos determinantes sociales de la salud.
Resultados: tres determinantes de la salud del adulto mayor
Para facilitar la interpretación codificamos salud global, subjetiva, funcional y objetiva, de tal forma que un coeficiente positivo representa un efecto beneficioso en la salud y uno negativo denota un efecto perjudicial. En general, los resultados que obtuvimos para el índice de salud global son consistentes con los indicadores simples de salud subjetiva, funcional y objetiva.
En cuanto al estilo de vida, tal como podría esperarse, la obesidad y el sedentarismo son perjudiciales para la salud. Los adultos mayores que mantienen su peso controlado y que hacen ejercicio o practican algún deporte tienden a tener mejor salud que aquellos obesos que nunca o casi nunca hacen ejercicio o practican deporte.
Las características del empleo también son relevantes para la salud.
Controlando por otras características de éste, el haber trabajado más años está asociado con un mejor estado de salud en la vejez. Esto no significa que trabajar sea siempre beneficioso, puesto que el hacerlo en exceso es un factor de riesgo.
En concreto, las personas que trabajaron jornada completa durante la mayor parte del tiempo que estuvieron empleados tienden a tener mejor salud en la vejez que aquellos que lo hicieron en exceso. El tipo de ocupación también es relevante, pero la dirección del efecto cambia dependiendo de la medida de salud utilizada.(23) Además, los resultados de haber experimentado una pérdida del empleo por razones de salud se asocian con un mayor riesgo de mortalidad.
El efecto capturado por esta variable puede ser atribuido a la presencia de antecedentes mórbidos.
Entre los factores estructurales las variables edad, género y nivel socioeconómico influyen de manera significativa en la salud. Ciertamente, las dos primeras tienen una base biológica, pero en este estudio las interpretamos como factores estructurales, ya que la sociedad organiza la distribución de oportunidades, roles, estatus y recursos en base a criterios etarios y de género, y no solo de clase o nivel socioeconómico.(24) Tal como puede esperarse, la salud empeora con la edad. Cabe destacar que encontramos que las mujeres presentan peores niveles de salud al ser comparadas a los hombres, pero viven por más tiempo. En otras palabras, la mayor sobrevida de las mujeres no está acompañada de una mejor calidad de vida en términos de su salud.
Por último, tanto el nivel socioeconómico actual de las personas como el nivel socioeconómico del hogar donde crecieron influyen en la dimensión subjetiva de la salud.
Análisis adicionales sugieren que los efectos de un estilo de vida saludable, de las características del empleo y de los factores estructurales se retroalimentan uno a otro. Por ejemplo, el impacto negativo de trabajar en exceso se multiplica para las personas que se encuentran en una posición desaventajada en la estructura social. También, las consecuencias que un estilo de vida poco saludable tiene para la salud son todavía más graves para quienes crecieron en un hogar pobre o indigente. Esto significa que las personas no son los únicos responsables de cambiar su estilo de vida ni las empresas de asegurar un empleo saludable ni el Estado de corregir factores estructurales.
Volviendo a nuestra pregunta inicial, estos resultados sugieren que la salud es una responsabilidad compartida por distintos agentes: las personas son los principales responsables de su estilo de vida, las empresas de las características del empleo y el Estado de los factores estructurales que afectan la salud de los individuos a lo largo del curso de su vida. Lo anterior no significa que personas, empresas y Estado sean individualmente responsables de su propia parcela en la promoción de la salud; por el contrario, nuestro énfasis está en una responsabilidad compartida.
Si bien al responsabilizar principalmente a las personas de su estilo de vida, a las empresas de las características del empleo y al Estado de los factores estructurales, se logra dar cuenta respectivamente de los niveles micro, meso y macro de la realidad social), futuros estudios podrían explorar el rol de otros actores responsables, por ejemplo, comunidades locales, familias y otras redes sociales. Otro posible desarrollo de nuestro estudio consiste en explorar las estructuras de relación causal entre los determinantes de la salud. Por ejemplo, el que las variables socioeconómicas no presenten un efecto consistente en los indicadores de salud que analizamos podría explicarse porque su efecto es principalmente indirecto, a través de los estilos de vida o del empleo. También sería relevante comparar la importancia relativa de los factores y actores considerados, así como posibles cambios a través del tiempo a consecuencia del crecimiento económico y del desarrollo social. Por último, sería interesante incluir nuevas variables explicativas relacionadas a antecedentes mórbidos.
Conclusión
Nuestros resultados muestran la existencia de una relación entre un estilo de vida saludable, las características del empleo y factores estructurales con el nivel de salud de la población adulta mayor. Estos resultados son consistentes con la literatura previa y tienen implicancia práctica a distintos niveles. A nivel micro, las personas pueden actuar y modificar su estilo de vida de una forma beneficiosa para su salud, por ejemplo, controlando su peso y haciendo ejercicio con más frecuencia. A nivel meso, empresas con políticas organizacionales que promuevan un empleo saludable pueden hacer una contribución significativa a la salud de los adultos mayores. Facilitar una participación laboral prolongada y sin exceso de trabajo a lo largo de la vida es un primer paso. Muchas otras políticas organizacionales podrían resultar beneficiosas, por ejemplo: incluir minutos de relajación en la jornada de trabajo, entregar almuerzos saludables y mejorar las condiciones del entorno en cuanto a seguridad, contaminación e iluminación.
A nivel macro, el Estado puede contrarrestar el efecto de factores estructurales que ejercen influencia a lo largo de toda la vida, tales como las diferencias de nivel socioeconómico y género. El principal mecanismo de influencia del Estado son las políticas públicas y las medidas regulatorias. Por ejemplo, políticas para facilitar el empleo de los adultos mayores o medidas regulatorias para enfrentar las inequidades de género y edad en el sistema de Isapres. Por último, nuestros resultados indican interacciones entre los tres niveles mencionados, lo cual sugiere la importancia de una acción coordinada y sinérgica entre los diversos actores sociales en la promoción de la salud del adulto mayor.
En síntesis, tomando en cuenta nuestros resultados y el cuerpo de evidencia acumulado previamente, proponemos que la salud del adulto mayor es una responsabilidad compartida por las personas, las empresas y el Estado.







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La serie en foco recoge investigaciones de Expansiva que tienen por objeto promover un debate amplio sobre los temas fundamentales de la sociedad actual. Este documento, cuya presente publicación fue editada por Daniela Crovetto es parte de un proyecto de la Corporación en conjunto con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, el cual fue coordinado por Marcos Vergara , con la colaboración de Soledad Martínez.
A través de esta iniciativa se buscó desarrollar distintas propuestas de política pública para la tercera edad desde una mirada multidisciplinaria, teniendo como denominador común la salud de los adultos mayores. Todo ello en el contexto de una sociedad como la chilena, la cual enfrenta un proceso de envejecimiento poblacional.
Estos documentos así como todo el quehacer de Expansiva se encuentran disponibles en www.expansiva.cl
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